__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование регионального отделения)
1. Фамилия ________________________________________________________
Имя, отчество ______________________________________________________
2. Дата рождения ___________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
4. Национальность __________________________________________________
5. Образование _____________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование учебного заведения, дата окончания)
6. Место работы, должность __________________________________________
__________________________________________________________________
7.Должность или направление деятельности в
общественной организации____________________________________________

8. Контактный телефон (рабочий и домашний) ___________________________

9. Участие в работе законодательного (представительного) органа:
государственной власти: _____________________________________________
__________________________________________________________________
местного самоуправления:____________________________________________
__________________________________________________________________
10. Имею правительственные награды: _________________________________
__________________________________________________________________
11. Удостоен(а) почетного звания _____________________________________
__________________________________________________________________

Дата заполнения ____________________ Подпись _______________________